La termo-obliterazione del moncone residuo con metodica laser e fibra ottica SLIM si è rivelata risolutiva in una paziente di 69 anni con un’ampia recidiva di crosse.

Parliamo di una recidiva di crosse nel momento in cui in precedenza sia stata eseguita una crossectomia. Molti studi riportano che questo tipo di recidiva varicosa [Figure 1,2] è dovuta a un moncone safenico troppo lungo, a una neoangiogenesi o alla progressione della patologia varicosa.

Il moncone lungo è dovuto alla mancata resezione a raso sulla vena profonda ed è dal moncone che insorge la recidiva: ne sono la causa una diagnostica non ottimale e un successivo trattamento chirurgico non corretto. La neoangiogenesi, al contrario, si verifica anche dopo una chirurgia radicale e corretta [Figura 3]. Dati riportati in letteratura indicano una minor incidenza della neoangiogenesi dopo un trattamento endovascolare [Figura 4].

Presso la City Clinic di Bolzano, il mio gruppo si è costruito un’esperienza di oltre 15 anni nel trattamento endovascolare, con 6093 casi trattati. La recente disponibilità di nuove tecnologie, con fibre più sottili (fibra SLIM radiale e 2ring) e con frequenze laser differenti, hanno consentito di effettuare trattamenti molto più selettivi. Nello specifico, oggi è possibile sigillare monconi residui che causano recidive di crosse e vene perforanti chiudendo i vasi a raso con il sistemo venoso profondo, senza esporre il paziente a rischi di trombosi (EHIT).

Anamnesi

Si è presentata alla nostra attenzione una paziente di 69 anni sottoposta nel novembre del 1997 a una crossectomia e stripping della vena piccola safena sinistra, che aveva dato luogo a una recidiva due anni dopo. In ecografia, si è evidenziato un reflusso nel moncone residuo lungo 3,6 centimetri. La paziente è stata sottoposta nell’anno 2009 e nell’anno 2012 a una procedura di scleroterapia con scleromousse (Atossisclerol al 3%); alla scleroterapia è stata associata una miniflebectomia. Nel 2016 la paziente si è ripresentata con un’ampia recidiva dovuta al reflusso dal moncone.

Intervento

Nella scelta terapeutica, abbiamo optato per una termo-obliterazione del moncone residuo associata a flebectomia delle vene varicose. In questa metodica d’intervento, si procede sotto guida ecografica a una puntura diretta del moncone (possibile anche con ago cannula) con inserzione della fibra SLIM fino nella vena poplitea. Sempre sotto controllo ecografico, la fibra viene posizionata a livello della giunzione con la vena profonda. In casi di moncone lungo, come in questo, l’incannulamento sotto guida ecografica non presenta problemi. Il fallimento di questo metodo si verifica quando non si riesce a posizionare la sonda nel moncone refluente, a causa di un moncone troppo corto o tortuoso (la nostra casistica riporta un’incidenza del 20% circa dei casi).

La potenza utilizzata è al massimo di 5 watt, in modalità continua. L’anestesia tumescente serve anche a comprimere il vaso sulla fibra. In seguito alla chiusura del moncone, vengono eseguite le flebectomie in anestesia locale.

A seguire, alla paziente viene applicato un gambaletto elastocompressivo di seconda classe, per circa 10 giorni.

Questi trattamenti sono eseguiti in regime ambulatoriale senza necessità di ricovero.

Risultato e follow-up

La paziente è stata sottoposta a un primo controllo postoperatorio a due giorni; mentre gli ulteriori sono stati a 7 e a 30 giorni. Vengono poi raccomandati controlli a cadenza annuale. A distanza di 3 anni il moncone trattato non è più rilevabile. Attualmente la paziente non evidenzia recidive varicose.

L’Ambulatorio di Flebologia avanzata dell’Ospedale SS Trinità a Romano di Lombardia, in provincia di Bergamo, rappresenta un unicum nel panorama sanitario italiano: gli ottimi risultati raggiunti dimostrano l’efficacia, anche economica, di un modello di flebologia endovascolare in regime ambulatoriale.

La mia esperienza con l’Ambulatorio di Flebologia avanzata dell’Ospedale SS Trinità di Romano di Lombardia, in provincia di Bergamo, ora considerato un centro di eccellenza nazionale, è nata nell’ottobre 2017. In quel periodo infatti sono stato chiamato dal Dipartimento di Scienze chirurgiche dell’azienda sanitaria di Bergamo Ovest, con il mandato di organizzare una struttura di flebologia in regime prettamente ambulatoriale, seguendo i dettami delle linee guida flebologiche internazionali. Queste infatti prevedono un trattamento ambulatoriale puro, eseguito con terapie endovascolari mininvasive.

L’organizzazione della struttura

Siamo partiti con una struttura dedicata all’attività diagnostica, clinica e operativa, nella sede di Romano di Lombardia, affiancata, una volta alla settimana, dalla struttura di Treviglio, sempre in provincia di Bergamo, solo per l’attività diagnostica. Un ambulatorio, precedentemente utilizzato per gli interventi di chirurgia in anestesia locale, è stato modificato e riadattato per creare un percorso in cui il paziente trova, in sequenza, lo spogliatoio e il bagno, la zona operativa e infine una zona di relax in cui rimane in osservazione per 15-30 minuti, prima di essere dimesso.

Nell’ambulatorio opera personale dedicato, con due strumentisti e due infermiere fuori sala, che si alternano nella sala operatoria. Qualche difficoltà l’abbiamo incontrata inizialmente per il reperimento dell’ecografo, che è uno strumento fondamentale per l’intervento di termoablazione laser, poi risolta grazie alla collaborazione dell’ingegneria clinica.

Da sottolineare che la procedura non richiede la presenza di un anestesista durante l’intervento: è sufficiente che questa figura sia presente nella struttura, in caso di emergenze. Particolare attenzione è stata posta al rilassamento dei pazienti, che vengono operati al buio, con la possibilità di ascoltare della musica, e con la presenza tranquillizzante di tutto il personale. L’utilità di questo approccio è sottolineata non solo dalla soddisfazione espressa dai pazienti stessi, ma anche dai numeri relativi alla sedazione, utilizzata in una percentuale irrisoria di casi: basti pensare che nel primo anno sono stati operati 275 pazienti e ne sono stati sedati meno di 10.

Dal reclutamento al post operatorio

I pazienti vengono selezionati nell’ambulatorio di flebologia, che prevede sia l’accesso per le visite flebologiche sia l’accesso per la diagnostica con ecocolordoppler. I candidati vengono messi in lista di attesa, seguendo un protocollo interno appositamente dedicato che prevede delle liste di priorità.

Una volta in lista, le infermiere chiamano i pazienti per la cartella clinica, perché non eseguiamo un pre-ricovero con esami ematochimici, ECG o altri accertamenti pre-operatori. Almeno 15 giorni prima dell’intervento, viene compilata un’anamnesi molto accurata e la chiamata è fatta con una settimana di anticipo: sono periodi di tempo adeguati, anche perché i pazienti possono arrivare da fuori regione. A questo punto viene compilata l’impegnativa per l’intervento, vengono prescritte la calza e la profilassi con eparina e si fissa la data dell’intervento.

È importante sottolineare che ai pazienti viene fornito un opuscolo in cui si spiega che cos’è la malattia varicosa, quali sono i tutti i trattamenti indicati dalle linee guida (in generale, non solo nel nostro centro), qual è l’intervento più indicato per il loro caso, come viene fatta la termoablazione laser, quali sono i possibili rischi ed effetti collaterali. Poi naturalmente si procede con la compilazione del consenso informato e con tutte le indicazioni su come il paziente dovrà comportarsi prima e dopo l’intervento.

Il giorno dopo l’intervento viene fatta un primo ecocolordoppler di controllo e viene programmato il controllo successivo, oppure viene programmato l’intervento di ecosclerosi con schiuma per completare il trattamento dei rami collaterali.

Riassumendo, per tutte le fasi di registrazione, passaggio al CUP, mappatura ecografica, intervento e post-operatorio, il paziente rimane impegnato per circa due ore.

Uno sguardo al futuro

Il centro ha iniziato a funzionare in modo soddisfacente e con ottimi risultati. La stampa locale ha poi diffuso le informazioni sulla nuova opportunità d’intervento laser per la risoluzione delle varici, e quindi anche l’affluenza dei pazienti è aumentata: prima del mio arrivo, venivano eseguiti 20 interventi laser all’anno, dopo il mio arrivo a tutt’oggi, ho praticato quasi 500 interventi di EVLA. L’obiettivo dell’azienda è un ulteriore potenziamento per aggiungere almeno altri 100 pazienti all’anno. Ora siamo a circa sette mesi di attesa per il laser e 7-8 per l’ecosclerosi con schiuma e si rende ora necessaria una figura di assistente, almeno per la diagnostica.

Un modello vincente

L’Ambulatorio di Flebologia avanzata di Romano di Lombardia ha fatto da apripista per una tipologia organizzativa che nel nostro Paese ancora stenta ad affermarsi nel settore pubblico. Molti amministratori si lasciano spaventare dal costo del device, non considerando che i costi per l’azienda comprendono tutto il percorso nella struttura, da quando il paziente entra a quando esce. Complessivamente, il prototipo di una vein clinic sul modello statunitense, con interventi ambulatoriali mininvasivi, è nettamente vantaggioso anche in termini economici, senza contare il risparmio per il sistema sanitario nazionale, dovuto al fatto che si abbattono i rischi di eventuali complicanze tromboemboliche, prescrizioni di anticoagulanti, giorni di ricovero, giorni di assenza dal lavoro e altri costi sociali.

In conclusione, la mia personale raccomandazione è che il professionista che si prende in carico la gestione dell’ambulatorio di flebologia endovascolare si dedichi esclusivamente a questa attività. In altre parole, perché la struttura funzioni con la massima efficienza, occorre evitare che il chirurgo pratichi la chirurgia laser delle varici a latere di altre chirurgie generali o vascolari.

Speriamo che l’affermazione e successo della nostra Flebologia avanzata aiuti a superare le tante difficoltà culturali e politiche che finora hanno frenato la diffusione di questo modello organizzativo. 

Un percorso che dagli anni 90 ad oggi ha portato la tecnica ELVeS radial a doppia emissione, ad essere riconosciuta come tecnica d’eccellenza per il trattamento di molti aspetti della malattia varicosa, andando a sostituire gli interventi tradizionali: si vanno ad esaminare le ragioni.

Nell’unità polispecialistica di Manerbio sono stati condotti negli ultimi tre anni circa 250 interventi di chirurgia endovenosa con il laser 1470 nm e fibre ottiche radiali “double ring”. L’introduzione nel 2016 della nuova tecnologia a emissiione radiale e con una lunghezza d’onda di 1470 nm ha condotto rapidamente, a un cambiamento radicale nell’atteggiamento chirurgico nel trattamento delle varici (Figura 1).

È stato netto il calo dei tradizionali interventi di stripping invaginante di breve e media estensione che si conducevano dagli anni ’90, ambulatorialmente o in day hospital, utilizzando il blocco del nervo femorale sotto guida ecografica ed elettrostimolazione. Con l’introduzione delle nuove fibre radiali con il laser 1470 nm si sono interrotti  gli interventi endovenosi con fibra piatta 980 nm intrapresi dal 2006. Le procedure di termoablazione hanno avuto un incremento esponenziale in breve tempo. a scapito degli  interventi tradizionali, Il concetto di “trattamento avanzato” della malattia varicosa è soggettivo, e legato al know-how e all’esperienza dell’operatore, ma senz’altro gli sviluppi tecnologici fino alle attuali fibre radiali e l’adozione di particolari accortezze hanno modificato e ampliato le indicazioni al trattamento con laser endovenoso. Lo si riscontra soprattutto per gli interventi condotti su vene a decorso superficiale, di calibro elevato, tortuose o angolate e vicine ai nervi periferici, tutte caratteristiche considerate “controindicazioni” all’esecuzione del laser endovenoso.

Oggi si potrebbero considerare “avanzate” quelle procedure di laser endovenoso un tempo considerate  impraticabili e legate, ad esempio, a una sede molto superficiale della vena da trattare o vicina a strutture nervose o con un’evidente difficoltà ad essere percorsa con la fibra ottica, o in uno spazio molto ridotto tra sede di inizio del trattamento e vena profonda, tipicamente alla giunzione safeno-femorale.

Si va a tracciare passo a passo come affrontare un caso di vena safena critico, con una tecnologia ormai consolidata ma in continua evoluzione.

Anamnesi

Nel 2008 si presenta in visita un paziente di sesso maschile di 74 anni, obeso (indice di massa corporea 34), iperteso e diabetico in terapia orale, pensionato. La patologia flebologica è a carico della vena grande safena sinistra e si presenta clinicamente con modeste varici di coscia e gamba, senza precedenti di varicoflebite (all’anamnesi non precedenti di trombosi venosa profonda).

L’arto sinistro è edematoso, con segno della fovea e diametro della caviglia sinistra maggiore della destra di 2,5 cm, ed è modicamente sintomatico. Al terzo medio-inferiore di gamba, in sede mediale, si evidenzia ampia zona di dermite ocra (diametro massimo di 13 cm), con al centro una zona più piccola di ipodermite (diametro massimo di 4 cm). Nella zona di ipodermite si rilevano due cicatrici esiti di ulcere venose cicatrizzate. La classificazione clinica C della CEAP è quindi C2, 3, 4a ,4b, 5. Il punteggio del VCSS (Venous Clinical Severity Score) è 9. Il paziente non utilizza compressione elastica e non pratica attività fisica regolare con le gambe, anche se è attivo e si muove senza difficoltà. All’ecocolordoppler venoso, la vena grande safena sinistra è incompetente alla giunzione e sul tronco fino al terzo medio di gamba (sede dell’ipodermite), con reflusso evocabile sia con manovra di compressione/rilasciamento sia con quella di Valsalva. La giunzione safeno-femorale è dilatata (Figura 1), con un calibro massimo di 26 mm. Il calibro medio del tronco safenico è di 10 mm, con presenza di 5 dilatazioni a rosario fino al terzo superiore di gamba, con calibro massimo di 22 mm. Due delle dilatazioni alla coscia sono palpabili. È rilevabile reflusso sulla vena femorale, mentre la vena poplitea è competente.

Più di cento tra i maggiori esperti di termoablazione laser ELVeS su tutto il territorio nazionale hanno partecipato recentemente a una survey sulle abitudini di utilizzo della procedura, in termini di organizzazione dell’intervento, protocolli operativi e valutazione del follow-uppost-operatorio. Le risposte più ricorrenti, considerata l’autorevolezza degli intervistati, costituiscono un corpo di best practice prezioso per tutto il settore.

Nell’ottobre del 2018 si è svolto a Milano il 5° Expert Meeting sulla chirurgia laser ELVeS Radial nella malattia varicosa cronica, diventato, per i maggiori esperti italiani in questo campo, una preziosa occasione d’incontro e di confronto tra colleghi. In previsione dell’evento, nel mese di luglio, è stata condotta un’indagine conoscitiva su un campione di utilizzatori della tecnica laser termoablativa al fine di stabilire, in base alle risposte più ricorrenti degli esperti, la best practice in questa specifica procedura chirurgica.

Nella survey sono stati contattati 160 specialisti in chirurgia generale e vascolare, ciascuno dei quali con almeno cinque anni di esperienza nella terapia ablativa della malattia varicosa come primo operatore in una struttura sanitaria dotata di chirurgia, pubblica o privata convenzionata. Le strutture sanitarie di appartenenza degli expert coinvolti sono omogeneamente distribuite sul territorio nazionale e sono quindi rappresentative delle differenti realtà regionali del Sistema sanitario nazionale.

Il questionario, disponibile online, attivo per la durata di 30 giorni, era composto da 19 domande, a risposta multipla, con un controllo e verifica della completezza delle risposte, che indagavano nello specifico le seguenti aree:

• Setting e organizzazione operatoria
• Indicazioni e limiti della terapia termoablativa
• Procedura e protocollo operativo della termoablazione laser
• Valutazione post-operatoria e suo significato clinico.